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HEALTH: The Individual Mandate and Puerto Rico: A Comparative Analysis

The IRS recently published its final rule for the individual mandate stipulating that everyone in the continental United States who can acquire health insurance must purchase it or be fined. This provision does not apply in Puerto Rico even though the Treasury Department states that the “individual responsibility provision is integral to delivering the Afforable Care Act’s consumer protections at an affordable cost”.  The fact sheet released by the Department of Treasury last week also indicated that the individual mandate makes the ACA’s consumer protections possible “by ensuring that individuals do not just wait to purchase insurance when they are sick and drop coverage when they are well – driving up premiums for everyone.”

The lack of an individual mandate for Puerto Rico opens the door to a potential increase in health insurance premiums for individuals and small businesses on the Island. According to the Congressional Budget Office, the implementation of the ACA without the individual mandate is estimated to produce an increase of 15 to 20 percent in the cost of premiums in the Unites States. A similar analysis has not been published for Puerto Rico, but our understanding is that the result would be similar, which dictates an imperative for local action to prevent an increase in the price of local premiums.

The imperative for the implementation of an individual mandate is based on the experiences of the four states that implemented the ACA’s consumer protections without an individual mandate: Kentucky, New York, Vermont, and New Jersey. Each of these states experienced an increase in premium prices and/or a reduction in enrollment which is the opposite effect of what the ACA intends. The most striking case is New Jersey which adopted policies similar to those that will apply to Puerto Rico with disastrous results.

Specifically, New Jersey developed a health coverage program to guarantee coverage for its residents regardless of their health condition. These plans initially enrolled approximately 186,000 individuals, but within five years this number dropped dramatically, by 54%, to only 85,000 members. In the same period, the price of premiums increased between 48% and 155% depending on the plan. These increases were due to the fact that people enrolling in the plans had greater medical needs, supporting the theory that, even with guaranteed access to coverage, many healthy people wait to become sick before enrolling in a plan. Ten years later, only 49,000 people remain in the health coverage program, and the state of New Jersey reacted by developing “Basic and Essential” insurance alternatives, which do not cover essentials such as prenatal care, in order to lower premium costs.

The ACA also stipulates essential health benefits which in many cases are more robust that the current offerings in Puerto Rico and therefore, if the market on the Island reacts like the States that have already established these reforms without an individual mandate, we will have few possibilities for lowering the costs of health insurance. In addition, given the lack of a Puerto Rican Health Insurance Exchange certified by the federal government, the Puerto Rican government will be obligated to allocate the $925 million to its Medicaid program which funds MiSalud, instead of offering subsidies or tax credits to help moderate or low income citizens acquire health insurance.

There are a strategies the local government could employ to attend to this developing situation.  These could include local legislation for an individual mandate similar to the compulsory car insurance program, defined inscription periods like those for Medicare Advantage, penalties for late inscription modeled after those for Medicare Part B, incentives and tax credits similar to those awarded by the ACA, and other, more complex, systematic reforms. However, these decisions cannot take place in a vacuum. Puerto Rico needs to establish mechanisms to study, model, and analyze the consequences of the implementation of the ACA in light of the realities of the local health system in order to leverage the knowledge developed through the course of various local health reforms and the federal funds available for health system reform. The health of our people depends on it.

For more information please see:

http://www.treasury.gov/press-center/press-releases/Pages/jl2152.aspx

http://www.kaiserhealthnews.org/stories/2012/march/21/nj-ind-mandate-case-study.aspx

http://www.americanprogress.org/issues/2012/02/pdf/individual_mandate.pdf

http://www.ofr.gov/(X(1)S(ba1p3y0dsh3rossow0xvp5mm))/OFRUpload/OFRData/2013-21157_PI.pdf​

SALUD: El Mandato individual y Puerto Rico: Un Análisis Comparativo

Tras tres años de la aprobación de la Reforma de Salud Federal, el gobierno federal ya publicó su reglamentación final para que, efectivo en enero del 2014, todos los individuos en los estados continentales adquieran un seguro de salud.  Esta provisión no aplica en Puerto Rico y tan reciente como la semana pasada el Departamento del Tesoro de Estados Unidos reiteró lo esencial de esta provisión llamada el mandato individual o individual mandate (por su nombre en inglés) para brindar las protecciones a los consumidores estipuladas en el Affordable Care Act (ACA) a un precio asequible al asegurar que las personas no esperen a estar enfermos para adquirir su seguro lo que entienden aumentaría las primas para todos.

La falta de un mandato individual para Puerto Rico abre la puerta a un potencial aumento en las primas de seguro de salud para los individuos y PYMES en la Isla.  Según la Oficina de Presupuesto del Congreso, la implementación de ACA sin el mandato individual causaría un aumento de entre 15 al 20 por ciento en las primas en los Estados.  Un análisis similar no ha sido publicado para Puerto Rico, pero entendemos el resultado sería similar, lo que dicta la imperativa para acción local con el fin de prevenir un aumento en el precio de las primas locales.

La convicción de la Administración de Obama sobre la necesidad de un mandato individual se basa en la experiencia de los cuatro estados que implementaron las protecciones del ACA sin un mandato individual: Kentucky, Nueva York, Vermont y Nueva Jersey.  Todos estos experimentaron un aumento en su precio de prima, causando en varios una baja en el número de personas aseguradas creando un resultado opuesto al que busca la Reforma de Salud de Obama.  El caso más impactante es el de Nueva Jersey donde se adoptaron políticas similares a las que aplicarían en Puerto Rico con resultados nefastos.

Específicamente, Nueva Jersey desarrolló un mercado de seguro de salud para garantizarles a los ciudadanos el acceso a un plan sin importar sus condiciones de salud.  Inicialmente, este mercado logró asegurar 186,000 individuos, pero en un periodo de cinco años, esta cantidad se redujo dramáticamente por un 54% a solo 85,000 asegurados.  En el mismo periodo el precio de las primas aumentó entre un 48 a 155 porciento dependiendo del plan y se pudo probar, que estos aumentos se debieron a que las personas que se aseguraban eran mayormente las que estaban enfermas probando la teoría de que ante las garantías de acceso las personas saludables esperarían a estar enfermas para inscribirse en un plan.  Diez años después, solo 49,000 personas permanecen en este mercado y el Estado de Nueva Jersey se vio en la necesidad de permitir el desarrollo de planes con cubiertas esqueléticas, que no cubren ni el cuidado prenatal, para poder bajar el costo de las primas. 

El ACA estipula una cubierta mínima que en muchos casos es más robusta que la oferta actual de los planes en Puerto Rico, por lo tanto, si el mercado en la Isla reacciona de forma similar a los Estados que ya han establecido estas reformas sin mandato individual, tendríamos pocas alternativas para bajar los costos de los seguros de salud.  A esto se suma que ante la falta de un Intercambio de Seguro de Salud (los llamados Health Insurance Exchanges) certificado por el gobierno federal, el gobierno de Puerto Rico se vería obligado a invertir los $925 millones otorgados bajo el ACA en su programa de Medicaid que financia a MiSalud, en vez de ofrecer subsidios y/o créditos contributivos para que las personas de ingresos bajos o moderados puedan adquirir su seguro. 

Existen varios mecanismos que el gobierno local puede instituir para subsanar la situación.  Entre estos se encuentran legislar para un mandato individual “criollo” similar al seguro compulsorio para autos, periodos de inscripción definidos como los de Medicare Advantage, penalidades por inscribirse tardíamente como los de Medicare Parte B, el desarrollo de un sistema de incentivos y créditos contributivos similares a los otorgados por el ACA y otras reformas sistémicas más complejas.  Sin embargo, estas decisiones no se pueden tomar en un vacío.  Puerto Rico necesita establecer mecanismos para estudiar, modelar y analizar las consecuencias de la implementación local del ACA a la luz de las realidades del sistema local para desarrollar estrategias que maximicen el conocimiento que hemos desarrollado en las diversas reformas de salud locales y los fondos federales que abundan para reformar el sistema.  De esto depende la salud de nuestro pueblo.    

Para más información pueden ver:

http://www.kaiserhealthnews.org/stories/2012/march/21/nj-ind-mandate-case-study.aspx

http://www.americanprogress.org/issues/2012/02/pdf/individual_mandate.pdf

http://www.ofr.gov/(X(1)S(ba1p3y0dsh3rossow0xvp5mm))/OFRUpload/OFRData/2013-21157_PI.pdf​

http://www.treasury.gov/press-center/press-releases/Pages/jl2152.aspx

SALUD: Aún se puede hacer más para acceder los fondos del Obamacare

En un informe publicado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) la semana pasada salió a relucir que de los sobre 5 mil millones que ya han hecho disponibles bajo su Centro de Innovación (CMS Innovation Center, por sus siglas en inglés) para la transformación de los sistemas de prestación de servicios de salud nacionales, Puerto Rico solo ha recibido $9,617,205, que es menos del 1% de lo invertido hasta el momento, dejando a la isla rezagada en cuanto a la reforma de prestación de servicios de salud.

Gran parte de los fondos que se han hecho disponibles a través de Obamacare son del tipo non-entitlement lo que significan que las organizaciones en Puerto Rico deben solicitar y competir para poder recibir estos fondos. El gobierno, las corporaciones, las organizaciones sin fines de lucro, las universidades y otros tipos de organizaciones son elegibles para competir por estos fondos.  Sin embargo, el lograr  acceder la mayor cantidad de fondos para nuestra Isla conlleva un proceso coordinado a través del cual todas estas entidades colaboran para desarrollar proyectos e iniciativas de mayor envergadura y calidad. 

Los Centros de Salud Primaria (también conocidos como los Centros 330) en Puerto Rico, que mayormente son organizaciones sin fines de lucro, han sido las organizaciones locales más proactivas en cuanto al acceso de los fondos non-entitlement provenientes de Obamacare. Estos han sido extremadamente exitosos al lograr acceder $72,481,344  para expandir el cuidado y proveer servicios de alta calidad a nuestros residentes.  Sin embargo, hasta el momento en Puerto Rico no hemos sido  muy exitosos en acceder los fondos del Innovation Center.

Actualmente el Innovation Center tiene abierta una convocatoria de mil millones para fomentar iniciativas realmente transformadoras.  Puerto Rico tiene la necesidad y cuenta con los recursos para desarrollar VARIOS proyectos del calibre que requiere el gobierno federal.  La oportunidad está abierta, ahora queda de los especialistas en salud el formular proyectos del más alto calibre para satisfacer las apremiantes necesidades de nuestra gente y de nuestro Gobierno el apoyar toda propuesta de altura que sea cónsona con la política pública local de garantizar que la salud sea accesible para todos.  Mientras más proyectos de altura propongamos, más posibilidades de éxito y de demostrarle al Gobierno Federal nuestra capacidad en el campo de la Salud.  

HEALTH: More can be done to access Obamacare funding

The Department of Health and Human Services posted yesterday a progress report for the implementation of the Affordable Care Act that specified funding disbursed to comply with the law in Puerto Rico.

      Much of the funding made available through the Affordable Care Act (ACA) is non-entitlement funding (funding that is not from Medicare, Medicaid or other programs to which the residents of Puerto Rico are "entitled") which means that organizations in Puerto Rico must request and compete for this funding.  The Federally Qualified Health Centers on the Island, most of which are non-profit organizations, have been the most proactive in accessing this type of funding and have been extremely successful in accessing $72,481,344 to expand care and provide high quality services for our residents.

A significant amount of the non-entitlement funding made available through the ACA is provided through  the CMS Centers for Innovation (CMMI) which was designed to support the development and testing of innovative health care payment and service delivery models.  From 2010 to present, CMMI has already spent close to $5 billion of the $10 billion in appropriations which they have to spend before 2019.  According to the data made available yesterday, Puerto Rico has only received $9,617,205 from this fund, leaving the Island behind the curve on much needed service delivery reform to address the Island's significant health disparities.  Government, corporations, non-profits, universities and other types of organizations are eligible to apply.

Affordable Care Act Statistics for Puerto Rico:

• In Puerto Rico, people with Medicare saved over $138.9 million on prescription drugs since the law’s enactment.  In 2012 alone, 85,781 individuals in Puerto Rico saved over $56.1 million, or an average of $655 per beneficiary.
• In Puerto Rico, 58,993 individuals with traditional Medicare used one or more free preventive service in 2012.  This means that 58,648 Puerto Rico residents with private insurance coverage will benefit from $5,508,831 in rebates from insurance companies this year, for an average rebate of $225 per family covered by a policy.
• Puerto Rico has received $3,000,000 under the new law to help fight unreasonable premium increases.
• Puerto Rico has received $917,205 in grants for research, planning, information technology development, and implementation of Affordable Insurance Exchanges.
• Since 2010, Puerto Rico has received $3,200,000 in grants from the Prevention and Public Health Fund created by the Affordable Care Act. This new fund was created to support effective policies in Puerto Rico, its communities, and nationwide so that all Americans can lead longer, more productive lives.
• In Puerto Rico, 20 health centers operate 73 sites, providing preventive and primary health care services to 362,271 people.  Health Center grantees in Puerto Rico have received $72,481,344 under the Affordable Care Act to support ongoing health center operations and to establish new health center sites, expand services, and/or support major capital improvement projects.
• $1,095,081 for school-based health centers to help clinics expand their capacity to provide more health care services and modernize their facilities. 
•  $2,500,000 for Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting Programs.

SALUD: Garantizando el acceso a la salud en Puerto Rico

La primera vez que solicite un plan médico personal me lo denegaron.  Tenía 21 años y estaba en el mejor estado de salud que he estado en mi vida.  Resulta, que en el examen de salud que le sometí al plan salía a relucir que padezco de un “septum desviado”, en otras palabras que tengo la nariz un poco virada, y eso fue suficiente para denegarle a una joven saludable una cubierta.

Estas situaciones son exactamente las que busca eliminar la Reforma de Salud de Obama cuya intención es garantizar a todos los residentes de los Estados Unidos la oportunidad de adquirir un plan médico accesible sin importar su estado de salud.  Sin embargo, la legislación aprobada por el Congreso de los Estados Unidos no trata a Puerto Rico igual que a los Estados, lo que puede tener unas consecuencias perjudiciales para la salud de nuestro pueblo.

 

Puerto Rico fue excluido de un sinnúmero de clausulas de la ley que habilita el Obamacare, la más importante de estas siendo el “mandato individual” que impone a las personas que no tienen un seguro de salud una penalidad contributiva.  Los expertos en el análisis sobre temas de salud coinciden en que garantizar la oportunidad de adquirir un seguro médico sin imponer la responsabilidad a todos los que tienen el poder adquisitivo  de adquirir un plan incrementaría significativamente el costo de los seguros.  Como ejemplo, en el estado de Nueva Jersey se implementó antes de Obamacare el mismo esquema que aplicaría en Puerto Rico resultando en un aumento de 155 porciento en sus primas en el mercado individual y causando una reducción en membresía del 41 porciento dejando a muchos sin seguro.  El resultado fue el opuesto a lo deseado.    

Para hacer cumplir su cometido de garantizar el acceso a seguros de salud, el Congreso de Estados Unidos estableció una red compleja de provisiones enfocadas en mejorar la salud de la población, mejorar los servicios de salud y reducir el aumento en gastos de salud.  Sin embargo, la situación sui generis en al que el Congreso ha dejado a Puerto Rico no son conducentes a garantizar el mismo acceso a salud que se promulga para los Estados.  Mi mayor preocupación es la falta de análisis y entendimiento del marco completo sobre lo que esta situación significa para la salud de nuestra gente.

La única alternativa que menciona la Secretaria de Salud Federal en su carta a los Gobernadores de los Territorios para resolver el potencial de aumento en primas es el que se legisle una imposición bajo el Departamento de Hacienda de Puerto Rico similar al mandato individual implementado a través del IRS. Sin embargo, la realidad es que Obamacare también nos abre la puerta a una diversidad de oportunidades sin precedentes para innovar para mejorar la salud de nuestro pueblo.  La disponibilidad a fondos federales competitivos para la salud es impresionante. 

Puerto Rico cuenta con un gran legado en el desarrollo de sistemas de salud pública reconocidos a nivel internacional sobre el cual podemos construir para tomar ventaja del Obamacare.  Necesitamos en equipo y de forma inclusiva con los sectores claves de la industria de salud trabajar para allegar los recursos necesarios para garantizar a todos en Puerto Rico el mismo acceso o mejor que reciben nuestros conciudadanos que residen en los Estados. De lo contrario, la fuga masiva de talento y residentes de clase media continuaran buscando lo que pueden encontrar fácilmente en otros Estados solamente mudándose de ubicación geográfica con total facilidad.

La implementación de Obamacare será difícil en todas las jurisdicciones de Estados Unidos, pero irónicamente en Puerto Rico, donde menos recursos hay, será aún más complejo.  Está en todos los sectores: seguros, comunidad médica, pacientes y gobierno conocer y orientar sobre el alcance de la legislación  para continuar atrayendo los recursos económicos y fondos federales que necesitamos para construir sobre nuestra trayectoria.  Es imperativo que trabajemos todos juntos sin importar sectores, intereses y partidos para tomar las acciones necesarias que garantizarían el acceso y la calidad a la salud de nuestra gente. En la medida en que nos enfoquemos en el objetivo principal de la ley de Obamacare – garantizar acceso a servicios de salud de calidad a todos los ciudadanos – estoy segura de que tendremos éxito y con toda posibilidad lograremos crear soluciones innovadores que puedan ayudar a otros Estados en sus propias implantaciones del Obamacare. Continuemos siendo lideres – lo podemos hacer, juntos.

HEALTH: CRITICAL ISSUES RELATED TO THE PUERTO RICO IMPLEMENTATION OF THE ACCOUNTABLE CARE ACT (ACA) AND THE HEALTH INFORMATION TECHNOLOGY FOR ECONOMIC AND CLINICAL HEALTH ACT (HITECH)

The local implementation of the ACA has run counter to many of the best practices being implemented on a national scale.  This document highlights some salient issues which can have a significant impact on the future roll out of federal health policy in Puerto Rico and the local market.  Our intent is to highlight these issues for further study and prompt action, as many of these issues are time sensitive.

INDIVIDUAL MANDATE – The IRS provisions that impose a penalty upon US residents who do not purchase health insurance do not apply to Puerto Rico creating a potential problem.  This “individual mandate” is amongst the most important cost cutting ACA reforms and all the ACA provisions that increase health care spending apply locally.  The Congressional Budget Office estimated that the implementation of the ACA without an individual mandate would increase health insurance premiums in the US by between 15 and 20 percent.  A similar study has not been performed for Puerto Rico, but we believe that a lack of an individual mandate would create for a similar situation for the Island.  This is a time sensitive issue, as cost increasing ACA provisions are already in effect and will increase pressure on the local market.

HEALTH INSURANCE EXCHANGE (Exchange) - The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) extended their deadline for jurisdictions to submit their intent and plan to develop a local Health Insurance Exchange (HIE).  Not adopting a HIE would have several negative consequenses on the Island in the short and long term.  Of particular concern would be the lost opportunity of requesting federal funding for Exchange Infrastructure which is estimated at $35 million with no match which can be used to revamp ASES technical infrastructure and insuring 50K additional people.  Additionally, HIEs are a core component of the ACA and future federal funding opportunities are likely to require a HIE infrastructure.  This situation is different for States, which can request to form a part of a federal HIE, however, this alternative is not available for Puerto Rico.

MEDICAID – Alignment between Medicaid and Exchanges is seen as a basic tenant of ACA, which is concerning because the current miSalud model does not abide by this tenant.  Medicaid in Puerto Rico will be in a better financial position from 2011 to 2019 due to the $5,477 billion federal funds increase for this program.  However, not engaging in an Exchange can limit access to future federal funding opportunities because we will not have the systems in place to comply with standard Exchange related practices across the states.  Additionally, incorporating Medicaid to the Exchange is seen as an added opportunity for government to leverage its financing power to impact health insurance premium rates, quality of care and benefits for the overall market.

ACCOUNTABLE CARE ORGANIZATIONS (ACO) – Due to a more than 70% enrollment of elderly patients in the Medicare Advantage program, developing an ACO under the current CMS ruling in Puerto Rico is extremely difficult because only a handful of providers have 5,000 enrolled Medicare fee for service patients (MFFS) which is a pre-requisite for applicants.  This leaves providers on the Island at a severe disadvantage in accessing ACO-related funding, much of which is destined to MFFS patients.  Under this paradigm, payers and providers should entertain the possibility of negotiating ACO-like  terms for physician groups under Medicare Advantage and/or engaging CMS in conversations to create an ACO pathway for local providers.

HEALTH IT – HHS has made available funding for critical IT initiatives including but not limited to Health Information Exchange (HIE), health and human service eligibility and enrollment system functionality, “Medicaid Management Information System” (MMIS) functionality, and – potentially – Health Benefits Exchange (HBE) system functionality.  It is fundamental that we take full advantage of these funding opportunities.  Moreover, it is of particular importance that we bring  together all of these initiatives to where their benefit is maximized.   

ACA is an extraordinary opportunity to improve the quality of health in Puerto Rico.  Let's take advantage of it.